COCAÏNE

Produits, Origine, propriétés générales

La cocaïne est un alcaloïde extrait de la feuille de l'arbre à coca. Il existe au moins quatre espèces d'arbres à coca dont le plus commun est Erythroxylum Coca Lam (1). Ces arbres (il serait plus juste de parler d'arbustes de 1 m à 1,50 m) sont rencontrés partout le long de la Cordillière des Andes, avec une prédominance en Colombie et au Pérou, mais également au Brésil dans la vallée de l'Amazonie.

La feuille vert foncé de ces arbustes contient des alcaloïdes (de 0,5 à 3%) dont l'un est la cocaïne ; chez certaines espèces la cocaïne est donc fort peu concentrée. Bien que poussant à l'état sauvage, l'arbre à coca est cultivé, généralement entre 500 et 1500 m d'altitude en climat humide. Certaines espèces acceptent la sécheresse. Il semblerait que la culture soit également pratiquée à Java, à Ceylan, en Inde, à Taiwan et en Indonésie. L'une des espèces sert à aromatiser une boisson bien connue. La récolte des feuilles a lieu 2, 3 ou 4 fois par an et produit de 1 à 3 tonnes par hectare et ce, pendant 10 à 20 ans par plantation.

La cocaïne est extraite de la feuille en trois étapes. La première a lieu sur le site de production. Les feuilles hachées sont mises à macérer dans l'eau et une base forte. Un solvant organique est ajouté (essence, acétone, kérosène). Les feuilles sont retirées et de l'acide sulfurique est ajouté, permettant la dissolution des alcaloïdes dans la phase aqueuse. Le solvant organique est éliminé et la solution est alcalinisée entraînant la précipitation des alcaloïdes. Cela donne une forme de cocaïne connue sous le nom de "pâte à coca" (mélange de nombreux alcaloïdes). De là, la pâte peut être traitée pour obtenir de la "cocaïne base" ou de la cocaïne cristalline (chlorhydrate de cocaïne) (poudre blanche) (2). La pâte peut contenir de 1 à 40% d'impuretés. La pureté de la cocaïne saisie varie de 60 à 90%. Il est possible de synthétiser la cocaïne, mais cela demande des moyens importants.

La cocaïne peut être administrée par mastication des feuilles (habitude séculaire), mais cette façon de procéder aboutit à des taux sanguins faibles (3). Le chlorhydrate est sniffé, avec des quantités absorbées qui peuvent être de l'ordre du gramme. Elle est utilisée comme anesthésique de surface dans certaines chirurgies. Certains toxicomanes se l'injecte par voie intraveineuse. L'application sur les muqueuses (anales, vaginales) est également une bonne voie d'absorption, ce qui n'est pas vrai pour l'application cutanée.

La cocaïne peut être fumée, l'inhalation étant une méthode d'administration pour laquelle les pics de concentration plasmatique atteints sont comparables à ceux obtenus par voie intraveineuse. La pâte est fumée, mais l'utilisation de crack (chlorhydrate de cocaïne précipité à chaud en présence de bicarbonate de soude) est plus populaire (4). Le nom de crack (caillou) vient du bruit produit par le précipité (petits agrégats solides) lorsqu'il est chauffé pour être inhalé. L'absorption intestinale de la substance étant bonne, le risque pris par les trafiquants ingérant des boulettes (body packers) est considérable (5). Bien évidemment la substance passe la barrière foeto-placentaire de la mère vers son foetus.

La cocaïne est un anesthésique, une substance diminuant la faim (machée) mais aussi sous ses diverses formes l'une des pires substances toxicomanogènes existantes, largement consommée dans certains pays.

Comme pour d'autres substances, son trafic, sa détention et son usage sont interdits par la loi 70-1320, modifiée par le nouveau code de procédure pénale de 1994.

Elle figure sur la liste couverte par la Convention des Stupéfiants de l'ONU de 1961 et de Vienne (1971).

Historique

L'arbre à coca est principalement localisé en Amérique du Sud, mais de la cocaïne a été retrouvée dans des momies égyptiennes agées de plus de 3 000 ans. Le premier contact "moderne" avec la plante et les habitudes millénaires de mastications des indiens, date de la conquête des espagnols dans les années 1500. Ils furent surpris du fait que les indiens consommaient peu de nourriture et firent la relation avec ces habitudes masticatoires (Monardes) (6). Pendant longtemps, personne ne s'intéressa vraiment à la coca, puis Hooker en 1835 publia un article contenant une traduction d'un livre de Poeppig dans lequel ce dernier comparait les masticateurs de feuilles aux utilisateurs d'opium et mettait en garde contre l'usage de coca. Ceci fut confirmé par Von Tschudi (7), et celui-ci initia le processus qui devait mener à l'isolement de la cocaïne par Niemann en 1860 (8). Pendant douze ans le produit sombra dans l'oubli jusqu'à ce qu'un article du Lancet décrive des propriétés "stimulantes et narcotiques". Le produit fut utilisé pour créer des boissons stimulantes: le vin Mariani par exemple (9). Parke Davis vendit un extrait semi-purifié en 1880 et beaucoup de firmes pharmaceutiques l'utilisèrent comme additif à nombre préparations.

En 1884, Freud publia son fameux article sur la cocaïne "Über Coca" (10). Köller découvrit ses propriétés anesthésiques locales (11) (1884). La substance fut recommandée pour traiter la dépendance à la morphine (préparation "Theriaki"). Un an après, les premiers cas d'effets toxiques furent publiés et cela s'amplifia jusqu'au début des années 1900. Le premier article décrivant la modification des myocytes fut publié en 1888 (12). Les techniques de détection furent mises au point en 1887. Bien que Freud signala par la suite que la cocaïne n'était certainement pas la "substance merveilleuse" qu'il avait cru pouvoir recommander, il fut vivement critiqué (13), de nombreux décès survinrent suite à la consommation de produit pur (poudre), que les personnes dépendantes préfèraient aux préparations du commerce.

De 1925 à 1975, peu de choses furent rapportées. Les USA avait par deux fois mis des restrictions (Pure food act 1906 et Harrison Narcotic Act de 1914) mais l'utilisation fut réellement freinée par l'apparition d'une autre catégorie de substances toxicomanogènes : les amphétamines. Depuis 1977, le trafic, l'utilisation et les décès dus à l'utilisation de cocaïne sont en augmentation constante (14).

 Propriétés pharmacologiques

La cocaïne est classée parmi les sympathomimétiques indirects c'est à dire les substances capables d'activer jusqu'à un certain point ou de reproduire les signes d'activation du système sympathique.

La cocaïne a une demi-vie assez courte et est assez rapidement éliminée de la circulation. La demi-vie est de l'ordre de 40 minutes (la littérature donne une fourchette de 18 à 190 minutes) (15). La clairance d'élimination est d'environ 2 l/min pour un volume de distribution de 132 l (2 l/kg). Les estérases hépatiques et pseudocholinestérases plasmatiques dégradent la cocaïne.En l'absence d'alcool, ses métabolites principaux sont la benzoylecgonine(BEG) et l'ecgonine methyl ester (EME). Les demi-vies de ces substances sont plus longues (6 h et 4 h) ce qui rend la détection de l'utilisation de la substance encore possible après 24 h (16). En présence d'alcool se forme un dérivé particulier, toxique, le cocaéthylène(17).

C'est un psychostimulant majeur, elle excite le système nerveux central, particulièrement les centres nerveux psychiques et sensoriels ; elle excite les centres bulbaires. Elle peut entraîner des convulsions. C'est un anesthésique local qui insensibilise les terminaisons nerveuses, muqueuses et cutanées ; elle coupe aussi la conduction dans les troncs nerveux. La cocaïne a également un effet anorexigène.

Elle inhibe le recaptage des catécholamines, deplétant leurs stocks, principalement au niveau nerveux. Elle potentialise leurs effets et inhibe les effets d'autres sympathomimétiques indirects (amphétamine, éphédrine). Elle provoque tachycardie (suivie de bradycardie chez l'animal), hypertension, vasoconstriction intense et mydriase. La libération de norepinéphrine provenant des fuites synaptiques dues à l'inhibition de recaptage ne peut expliquer plus de 3% du taux circulant de cette hormone sous imprégnation cocainique. L'élévation du taux de catécholamines circulantes, sous cocaïne à une autre source : la surrénale. Les effets de la cocaïne miment certains effets de l'angiotensine II, hormone qui médie ceux de la cocaïne (hypertension, vasoconstriction, abolition du baroréflexe) (18).

Les propriétés vasculaires et nerveuses de la cocaïne (hors effets anesthésiques) sont bloquées par certains inhibiteurs calciques, les inhibiteurs d'enzyme de conversion (de l'angiotensine I en angiotensine II, kininase 2) et par certains antagonistes des récepteurs à l'angiotensine (19).

De nombreux dérivés synthétiques sont utilisés médicalement comme anesthésiques de surface et de conduction (lidocaïne, procaïne, etc...).

C'est une substance entrainant une forte dépendance (dépendance dont l'établissement est associé à la forme consommée et au mode de consommation. Elle produit des signes de sevrages moins intenses que ceux produits par les opiacés, mais une dépression et des signes d'irritabilité peuvent s'installer.

La cocaïne est lipophile et traverse facilement la barrière hématoencéphalique. Elle se fixe sur de nombreux sites (récepteurs ?) dans le système nerveux central, mais aussi dans le coeur, dans le foie, les reins, les surrénales (20, 21). Elle passe également dans le lait des mères allaitantes. Il a été décrit une fixation directe sur les récepteurs à la dopamine.

Propriétés toxicologiques et effets adverses

Les effets toxiques sont principalement liés à la dérégulation du fonctionnement du système sympathique. Il a été dit et écrit, et cela se produit encore régulièrement(22), que les effets toxiques de la cocaïne étaient dus à la perturbation du métabolisme des catécholamines. Ceci n'est que très partiellement vrai, le système rénine-angiotensine étant également perturbé de façon majeure. Il vaut donc mieux appréhender la toxicité de la cocaïne de façon globale par une dérégulation générale du système sympathique, ou de systèmes interférant avec ce dernier.

La cocaïne provoque des ischémies généralisées, entraînant convulsions et infarctus du myocarde, des hypertensions massives favorisant la survenue de défaillances cardiovasculaires. Au niveau tissulaire des nécroses sont retrouvés ainsi que des signes de surcharge cellulaire en calcium (23, 24). Les décès peuvent survenir en quelques minutes. Quelquefois, un oedème pulmonaire est associé. Des hypertrophies ventriculaires gauches sont courantes, ainsi que des lésions des valvules et vaisseaux. Il est couramment observé les atteintes suivantes :

• des crises épileptiques, convulsions, agitations avec délire, syndrome neuroleptique malin (25),
• désordres neurologiques et psychiatriques (paranoïa) (26),
• attaques cérébrales, hémorragies cérébrales (27),
• des sclérodermies (28),
• des atteintes pulmonaires, infections, inflammations, atteintes vasculaires, bronchiolites, barotraumas (29),
• atteintes du parenchyme, atteintes gastrointestinales (ischémiques) (30),
• atteintes hépatiques (nécroses) (31),
• atteintes rénales (infarctus, nécroses) (32),
• atteintes sanguines (effets plaquettaires), altérations hormonales (33),
• atteintes immunitaires, certainement d'origine centrale (34).

D'autres signes existent :

• perforation du septum nasal (sniffage entraînant la nécrose de la cloison) (35),
• trace des injections (dues aux contaminants comme pour l'héroïne),
• kératites (dues au fait que l'anesthésie de la cornée provoquée par les fumées de crack fait supporter des traumatismes ou corps étrangers qui sinon, seraient douloureux) (36),
• érosion dentaire.

Bien que la placenta protège partiellement le foetus par son activité cholinestérasique, les concentrations chez le foetus peuvent être supérieures à celles observées chez sa mère. D'autre part, la génération de BEG est beaucoup plus faible chez le foetus, ce qui explique peut être les taux importants de cocaïne retrouvés dans les jours qui suivent la naissance (déstockage ?). Il a été montré un poids de naissance plus faible que la normale et des pertes de foetus par hémorragie rétroplacentaire (37).

Les overdoses et morts brutales sont dues à deux causes : effets anesthésiques de la substance chez des sujets naifs, ou mort par activation brutale du système sympathique avec convulsions et/ou défaillance cardiaque. Les convulsions peuvent être contrôlées avec du Diazepam ; la défaillance cardiaque doit être traitée par inhibiteur calcique (Nitrendipine, Nicardipine, Nifedipine, Diltiazem, Flunarizine) éventuellement par la Nimodipine et en aucun cas par le Vérapamil ou équivalent. Les inhibiteurs d'enzyme de conversion sont également efficaces mais d'action lente. Il ne faut jamais employer : les béta-bloquants, les alpha-bloquants ou combinaison mixte alpha-beta. Ces molécules sont inefficaces, ou seulement partiellement efficaces, elles potentialisent les effets délétères de certaines catécholamines et n'entravent pas ou peu les effets dûs à l'Angiotensine II. L'administration de dérivés nitrés est discutée, mais discutable, car elle ne peut constituer un traitement unique comme dans le cas des anticalciques (38, 39).

 Considérations générales

La cocaïne est une substance qui est variablement répandue en fonction des pays et des classes consommatrices, elle est longtemps restée la drogue des milieux aisées tant en Europe qu'aux Etats-Unis. Aux USA, dès 1986 avec l'apparition du crack, vendu à très bas prix, elle est devenue la drogue des classes défavorisées voire très défavorisées. L'épidémie est restée contenue en Europe, mais le fait que les USA durcissent leur position et qu'elle constitue une drogue refuge pour certains toxicomanes à l'héroïne traités par méthadone, est inquiétant. C'est la première substance vendue à très bas prix (politique du supermarché) par les trafiquants et revendeurs, phénomène qui invalide la théorie des légalisateurs (drogue de qualité, contrôlée par l'état, à bas prix). Elle touche dans les pays consommateurs, des enfants de 4 à 5 ans et des signes cliniques graves ont été décrits chez des nourissons fumeurs passifs de crack.

Pour toute observation ou question concernant ce texte ou la cocaïne, envoyez un message électronique à l¹adresse suivante : toxidop@ibt.univ-angers.fr

 Conclusion

La cocaïne est une substance entraînant une forte dépendance, très répandue et utilisée à diverses fins. Sa consommation entraîne des signes très variés, allant des états paranoïaques à la mort par overdose. Les accidents sont devenus très courant particulièrement en Amérique du Nord et du Sud. Elle doit être considérée comme un intoxicant majeur, contrairement à l'opinion largement répandue depuis quelques années.